Medicare Advantage es una opción de seguro médico integral disponible para los beneficiarios de Medicare. Las compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare, tal como lo es Entérate, lo ofrecen como una alternativa a Medicare Original (Parte A y Parte B).
Con la Parte C de Medicare, puede obtener una serie de servicios de atención médica que Medicare Original no cubre. Esta guía explicará lo que cubre la Parte C.
1. Cobertura hospitalaria (Parte A de Medicare)
Un plan Medicare Advantage debe cubrir todos los servicios proporcionados por la Parte A de Medicare Original. Estos incluyen:
Atención hospitalaria para pacientes internados
Cobertura de habitaciones semiprivadas, comidas, cuidados generales de enfermería y suministros y servicios hospitalarios necesarios.
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)
Cobertura de Medicare para atención hospitalaria en un centro de enfermería especializada después de una estadía en el hospital que califica.
Cuidado de hospicio
Los servicios de cuidados paliativos están cubiertos para pacientes que padecen una enfermedad terminal.
Atención médica domiciliaria
Cobertura para atención de enfermería especializada, servicios de asistencia sanitaria a domicilio, fisioterapia y más, según lo considere necesario su médico.
2. Cobertura Médica (Medicare Parte B)
Además, los planes de la Parte C de Medicare deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare Original, incluidos:
Visitas al médico
Cobertura de seguro médico para visitas a médicos, especialistas y otros proveedores de atención médica.
Atención ambulatoria
La cobertura médica incluye pruebas de laboratorio, radiografías, cirugía ambulatoria y equipo médico duradero.
Servicios preventivos
La cobertura de vacunación, cribado y atención sanitaria preventiva.
Cuidados de emergencia
Una visita a la sala de emergencias y servicios de ambulancia están cubiertos.
Servicios de salud mental
El programa cubre tratamiento de salud mental tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios.
Terapia física
La cobertura de servicios de fisioterapia que sean médicamente necesarios.
Algunos medicamentos recetados
Hay muchos planes Medicare Advantage que brindan cobertura para medicamentos recetados (Parte D).
3. Beneficios adicionales
Medicare Parte C ofrece una serie de beneficios no incluidos en Medicare Original que pueden variar según el plan de seguro específico. Estos beneficios adicionales incluyen, entre otros:
Cobertura de medicamentos recetados (Medicare Parte D)
La cobertura de medicamentos recetados está incluida en la mayoría de los planes Medicare Advantage, lo que puede ayudar a reducir los gastos de bolsillo.
Cobertura dental
Los planes Medicare Advantage a menudo cubren servicios dentales, incluida la atención preventiva, procedimientos dentales básicos (como empastes y extracciones) y, en algunos casos, incluso procedimientos dentales importantes.
Cobertura de visión
La mayoría de los planes de seguro médico cubren exámenes oculares de rutina, anteojos y lentes de contacto.
Cobertura auditiva
La cobertura de exámenes de audición y audífonos puede estar incluida en ciertos planes Medicare Advantage.
Programas de acondicionamiento físico y bienestar
Varios planes de seguro médico brindan acceso a los programas de bienestar de los gimnasios, así como descuentos en productos y servicios relacionados con la salud.
Beneficios de venta libre (OTC)
Algunos planes brindan subsidios para la compra de medicamentos y productos de salud de venta libre.
Servicios de transporte
Se pueden concertar citas médicas con la ayuda de algunos planes de seguro médico.
Servicios de telesalud
La pandemia de COVID-19 impulsó a muchos planes Medicare Advantage a mejorar sus servicios de telesalud para facilitar el acceso remoto a la atención de los beneficiarios.
Manejo de condiciones crónicas
Las personas con enfermedades crónicas pueden acceder a programas de gestión de atención especializada a través de algunos planes.
Atención en residencias de ancianos
Los planes Medicare Advantage pueden cubrir la atención a largo plazo proporcionada por hogares de ancianos en algunos casos.
Es posible que los planes Medicare Advantage no ofrezcan los mismos beneficios adicionales y la disponibilidad de estos beneficios adicionales puede variar de un lugar a otro y de un proveedor de seguros a otro. Se recomienda a las personas que estén considerando la Parte C de Medicare que revisen detenidamente los detalles del plan y comparen opciones para encontrar uno que satisfaga sus necesidades de atención médica específicas.
4. Costos de bolsillo
El programa Medicare Parte C ofrece una amplia gama de beneficios, pero es esencial comprender los costos asociados:
Primas
Un plan Medicare Advantage normalmente tendrá una prima mensual además de la prima de la Parte B. Sin embargo, algunos planes no cobran prima.
Deducibles
Ciertos planes de seguro requieren que los usuarios cumplan con los deducibles antes de ser elegibles para la cobertura.
Copagos y coseguro
Por lo general, los beneficiarios son responsables de realizar copagos o pagos de coseguro por los servicios cubiertos.
Desembolso máximo
Los planes Medicare Advantage tienen un desembolso máximo anual, que limita la cantidad que los beneficiarios son responsables de pagar por los servicios cubiertos durante un año calendario.
Restricciones de red
Un plan Medicare Advantage suele tener una red de proveedores y el uso de proveedores fuera de la red puede generar costos más altos.
Costos de medicamentos recetados
Los planes de medicamentos de la Parte D incluidos en Medicare Advantage pueden tener diferentes niveles y costos.
Elegir un plan de la Parte C de Medicare requiere una comprensión profunda de estos costos y su integración en su presupuesto.
Servicios de Medicare Advantage en Texas5. Tipos de planes
Los tipos de planes Medicare Advantage son variados y la cobertura y las reglas pueden diferir. Los tipos más comunes son:
Organización de mantenimiento de la salud (HMO):
La mayoría de estos planes requieren que el beneficiario seleccione un proveedor de atención primaria (PCP) y derivaciones a especialistas. Estos planes suelen tener primas mensuales y costos de bolsillo más bajos.
Organización de proveedores preferidos (PPO):
Los planes PPO brindan mayor flexibilidad a la hora de elegir proveedores de atención médica y no requieren derivaciones a especialistas. Sin embargo, los costos son menores si utiliza proveedores dentro de la red.
Tarifa privada por servicio (PFFS):
PFFS planea especificar cuánto cubrirán los servicios y de cuánto es responsable el beneficiario. Aún se está determinando si tienen redes.
Plan de Necesidades Especiales (SNP):
Los SNP están diseñados para abordar las necesidades particulares de personas con condiciones de salud particulares, como quienes viven en hogares de ancianos o quienes padecen enfermedades crónicas.
HMO Punto de Servicio (HMO-POS) y PPO con un programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM):
- Las HMO y las PPO son variaciones entre sí que pueden ofrecer características o cobertura adicionales.
6. Cambios de inscripción y cobertura
Los cambios en la cobertura de la Parte C de Medicare deben realizarse durante períodos de inscripción específicos y de acuerdo con ciertas reglas:
Período de inscripción inicial (IEP)
Un período de inscripción de siete meses de Medicare Parte C comienza tres meses antes de que una persona cumpla 65 años, abarca el mes de su nacimiento y concluye tres meses después.
Período de Inscripción Anual (AEP)
El Período de Inscripción Abierta (AEP) de Medicare ocurre cada año entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre y es el momento en que los beneficiarios de Medicare pueden cambiar de Medicare Original a Medicare Advantage, cambiar de plan Medicare Advantage o cancelar la cobertura de la Parte D.
Período Especial de Inscripción (SEP)
Un Plan de Inscripción Especial (SEP) permite a una persona inscribirse fuera de su IEP o AEP debido a eventos de vida calificados, como mudarse, perder otra cobertura de seguro o volverse elegible para Medicaid.
Período de inscripción abierta de Medicare Advantage
Los beneficiarios de Medicare Advantage pueden cambiar una vez del 1 de enero al 31 de marzo a otro plan Medicare Advantage o regresar a Medicare Original con o sin un plan de la Parte D.
Estos períodos y fechas límite de inscripción son cruciales para garantizar su cobertura cuando la necesite.
7. Variaciones geográficas
Los planes Medicare Advantage varían según la ubicación y el proveedor de seguros. Debe investigar los planes en su área para encontrar uno que se ajuste perfectamente a sus necesidades y presupuesto de atención médica.
8. Baja de inscripción
Dependiendo de las circunstancias, es posible que pueda cambiar de plan o regresar a Medicare Original si actualmente está inscrito en un plan Medicare Advantage. Es posible que tenga a su disposición opciones como el Período de cancelación de inscripción de Medical Advantage (MADP) y Circunstancias especiales.
9. Ayuda adicional para personas de bajos ingresos
Medicaid, el Programa de subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) y los Programas de ahorro de Medicare (MSP) pueden estar disponibles para personas de bajos ingresos.
10. Posibles desventajas
La Parte C de Medicare ofrece una cobertura excelente, pero existen algunos inconvenientes, que incluyen restricciones de red, restricciones geográficas, cambios de plan, referencias, autorizaciones previas, costos de medicamentos y acceso limitado a ciertos proveedores.
11. Tomar una decisión informada
La planificación de la Parte C de Medicare requiere evaluar sus necesidades de salud, comparar planes, revisar calificaciones de estrellas, considerar su presupuesto, verificar las redes de proveedores, anticipar necesidades futuras, hacer preguntas y revisar el Aviso Anual de Cambio (ANOC).
Conclusión
Medicare Advantage, o Parte C, es la opción de atención médica integral que ofrece ENTÉRATE MEDICARE para beneficiarios elegibles. Una comprensión integral de los beneficios, costos y tipos de planes es crucial para tomar las decisiones de atención médica correctas. Al seleccionar el plan de la Parte C de Medicare adecuado, debe considerar los períodos de inscripción, las variaciones geográficas y las posibles desventajas.